Обязательное медицинское страхование совершенствуется

Об этом рассказал директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области Александр Верный.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», действующий уже четвертый год, сделал ситуацию существенно лучше и для медицинских учреждений, в части экономически обоснованного перехода на одноканальное финансирование, и для граждан, дав им возможность выбора медицинской организации и врача, и, разумеется, для страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования в вопросах контроля качества предоставляемых медицинских услуг. Ситуация в системе ОМС Магаданской области стабильна.

Всего с 2011 года по настоящее время в Магаданской области страховую медицинскую организацию выбрали113 271 человек. В прошедшем 2013 году свое решение по данному вопросу приняли 971 житель города Магадана и 36 граждан, проживающих в колымской столице, но застрахованных в других субъектах РФ. В районах области выбрать медицинскую организацию практически невозможно, так как в этих муниципальных образованиях, как правило, действует только по одной центральной районной больнице. Решили, кто будет их лечащим врачом, всего 12 человек, но на это право выбора есть некоторые ограничения в законодательстве (необходимо согласие самого доктора).Законом сняты многие административные барьеры. До его принятия не все медицинские организации могли работать в системе обязательного страхования: для этого требовалось специальное разрешение органов исполнительной власти на местах. Сейчас в норме Закона № 326-ФЗ уведомительный характер участия в системе страхования медицинских учреждений всех организационно-правовых форм и видов собственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В 2014 году в системе обязательного медицинского страхования работают – 27 медицинских организаций: 22 государственных учреждения здравоохранения, 3 общества с ограниченной ответственностью, 1 федеральное государственное учреждение и 1 ведомственное.

Закон обеспечивает права на лечение и диагностику, независимо от места проживания застрахованного, и обязывает производить все расчеты по обязательному страхованию иногородних граждан в срок до 25 дней. В 2013 году медицинские организации Магаданской области оказали помощь 1882 иногородним гражданам на сумму 22 812,6 тыс. руб., что на 16,84% больше, чем в 2012 году. И 7879 застрахованных в Магаданской области россиян в 2013 году воспользовались услугами учреждений здравоохранения других субъектов Российской Федерации, сумма средств за нее составила 32 452,4 тыс. руб., что в 1,9раза больше, чем в 2012 год. С каждым годом объем финансирования по межтерриториальным расчетам растет. Это обусловлено целым рядом причин. Во-первых, все больше застрахованных граждан используют право на бесплатную медицинскую помощь, находясь вне зоны страхования, в соответствии с законодательством РФ, и во-вторых, это большая миграция населения области, в том числе и сезонная (летний период отпусков, вахтовый метод работы.

Новый полис ОМС единого образца - гарантия получения медицинской помощи на территории всей Российской Федерации. С его введением оптимизирован персонифицированный учет застрахованных лиц и создана единая электронная база данных. В страховых медицинских организациях (СМО) Магаданской области такие полисы получили уже более 70% застрахованных граждан (около 105 тыс. человек). При этом надо отметить, что полисы ОМС старого образца являются действующими до их замены на полисы единого образца или до реализации гражданами права выбора или замены страховой организации.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления гражданам медицинской помощи по обязательному страхованию осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 16.08.2011 г.).В 2013 году страховыми медицинскими организациями осуществлен контроль 100% реестров счетов на оплату лечения, диагностики и т.д. по обязательному страхованию по 955,1 тыс. законченных случаев. По его результатам от оплаты были отклонены реестры и счета на сумму 23013,4 тыс. руб. Также в течение 2013 года СМО проведено 6,5 тысяч медико-экономических экспертиз, по результатам которых медицинским организациям были выставлены штрафные санкции в размере 8568,8 тыс. руб. В 2014 году страховыми медицинскими организациями запланировано проведение 11 тысяч таких проверок. Проводятся и экспертизы качества медицинской помощи, однако в территориальном реестре отсутствуют эксперты по онкологии, стоматологии, неонатологии, сосудистой хирургии, эндокринологии, есть лишь по одному эксперту по хирургии, кардиологии, неврологии. Это не дает возможности проводить независимые экспертизы качества собственными силами, и приходится привлекать специалистов из других регионов.

Обязательному медицинскому страхованию подлежат и иностранные граждане двух категорий. Это либо постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, то есть получившие вид на жительство или разрешение на временное проживание на территории Российской Федерации, либо иностранцы и члены их семей, получившие статус беженцев на основании Федерального закона № 4528-1 "О беженцах". Для тех, кто вынужденно покинул Украину, обязательное медицинское страхование осуществляется на основании, во-первых, признания гражданина беженцем, а во-вторых, предоставления ему временного убежища на территории Российской Федерации. Так украинцы, получившие статус беженца или временное убежище, чтобы получить полис ОМС, должны обратиться в медицинские страховые компании, действующие на территории области. Это ОАО «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» (тел. 63-89-38) и ОАО «Государственная страховая медицинская компания «Сахамедстрах» (тел. 60-97-99).